Predcasný porod, novorozenecká morbidita a mortalita snízená vaginálním progesteronem u rizikových zen

Prukopnická studie predních porodníku z celého sveta ukazuje, ze zeny s krátkým delozním hrdlem by mely být léceny vaginálním progesteronem, aby zabránily predcasnému porodu. Studie byla publikována brzy online v American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG) ukázala, ze vaginální progesteron snízil riziko predcasného porodu o 42% a výrazne snízil rychlost syndromu respiracní tísne, potrebu mechanické ventilace a také mnozství komplikací u predcasne narozených novorozencu, jako jsou infekce, nekrotizující enterokolitidu, intrakraniální krvácení atd.
Vedoucí výzkumný pracovník Dr. Roberto Romero, vedoucí oddelení výzkumu perinatologie a vedoucí programu v oblasti perinatálního výzkumu a porodnictví divize Intramural Research pro NICHD / NIH / DHHS v Bethesde, MD a Detroitu MI, vysvetluje:

"Nase analýza poskytuje presvedcivý dukaz, ze vaginální progesteron zabranuje predcasnému porodu a snizuje neonatální morbiditu / mortalitu u zen s krátkým delozním cípkem. Je dulezité, aby progesteron snízil casný predcasný porod (ty, k nimz doslo pred 33 nebo 28 týdny tehotenství). nejvetsí riziko komplikací, úmrtí a dlouhodobé invalidity (napr. mozková obrna). Progesteron také snízil zlomek "pozdních predcasných porodu", coz jsou nejcastejsí predcasné porodnice.
Profil nezádoucích úcinku se nelisil od placeba. Následné studie detí vystavených progesteronu in utero do veku 18 nebo 24 mesícu neprokázaly zádné známky jakýchkoli behaviorálních nebo fyzických problému. Autori této studie doporucují, aby transvaginální sonografické merení delozního hrdla bylo provádeno u vsech tehotných zen v období mezi 19 az 24 týdny tehotenství, aby bylo mozné zhodnotit riziko predcasného porodu. Tato strategie také umoznuje identifikaci rizikových zen predcasného porodu behem prvního tehotenství. Jiné strategie, které vycházejí z lécby zen s predchozím predcasným porodem, se nezabývají výzvou prevence u zen s prvním tehotenstvím. "

Celosvetovou hlavní prícinou perinatální morbidity a úmrtnosti je predcasný porod, coz je také hlavní prícina detské úmrtnosti, tj. Detí, které umírají pred svými prvními narozeninami. Z 12,9 milionu predcasných porodu se celosvetove vyskytuje 92,3% v Africe, Asii, Latinské Americe a Karibiku, zatímco v USA se rocne vyskytuje 1 milion predcasných porodu.
Behem menstruacního cyklu a pocátku tehotenství produkují vajecníky zeny prirozene progesteron, který se následne produkuje v placente. Pokles hladiny progesteronu je povazován za významný pro nástup porodu, avsak pokud hladiny progesteronu klesají behem stredního trimestru, muze zkrácení krcní pátere zpusobit nástup predcasného porodu. Rízení progesteronu je specifikováno tak, ze udrzuje vysokou koncentraci hormonu v delozním delozním cípe.
Nekolik studií jiz vyhodnotilo podání vaginálního progesteronu ve srovnání s placebem, aby se zabránilo predcasnému porodu u zen s krátkým delozním hrdlem, které bylo zjisteno ultrazvukem v polovine trimestru tehotenství, nicméne to, co ciní tuto studii jedinecnou, je, ze výzkumníci z celého sveta shromázdil údaje z ruzných studií a provedl metaanalýzu, "zlatý standard" pro shrnutí dukazu v rámci klinických hodnocení individuálních údaju o pacientech (IPD). Výhodou je, ze zvysuje potenciál zjistování zmen v úcinnosti a nezádoucích událostech a také umoznuje výzkumným pracovníkum provést hodnocení podskupin, které nebyly v kazdé jednotlivé studii mozné.
Meta-analýza IPD peti vysoce kvalitních studií vaginálního progesteronu ve srovnání s placebem byla provedena ve více strediscích ve vyspelých a rozvojových zemích. Zahrnovalo celkem 775 zen a 927 kojencu s primárními cílovými hodnotami stanovenými jako predcasné narození po 33 týdnech nebo méne, stejne jako s vícecetným indexem perinatální morbidity a úmrtnosti. Výzkumníci také zkoumali dalsí sekundární cíle týkající se úcinku progesteronu, jako je vysetrování vlivu délky delozního cípku, historie predchozího predcasného porodu, rasy / etnicity, indexu telesné hmotnosti a veku matky.
Objevili, ze výsledky celosvetove provedených studií byly neuveritelne konzistentní. Asymptomatické zeny, které byly diagnostikovány krátkým delozním hrdlem pomocí sonogramu ve stredním trimestru a kterí dostávaly vaginální progesteron, byly spojeny s mírou snízení o 42% predcasného porodu pred 33 týdny, pricemz ostatní významná snízení byla zaznamenána v riziku predcasného porodu pred týdny 28, 34 a 35 tehotenství.
Závery rovnez ukázaly, ze úmrtnost a neonatální morbidita byla ve vaginální progesteronové skupine snízena o 43%, pricemz se významne snízilo riziko vzniku syndromu dechové tísne o 52%. Ve srovnání s placebovou skupinou (20,7%) dosáhla vaginální progesteronová skupina také signifikantne nizsí nástup NICU (29,1%).
Zjistení predchozích studií týkajících se úcinku vaginálního progesteronu nebo injekcních progestinu, tj. Syntetických sloucenin s progesteronovým úcinkem u zen s dvojitou gestací se ukázala jako negativní, zatímco tato studie se zamerila na podskupinu pacientu s dvojcatou gestace a krátkým delozním delozním hrdlem.
Vaginální progesteron v této konkrétní podskupine snízil rychlost predcasného porodu pred 33 týdny o 30% a také podstatne snízil slozenou neonatální morbiditu a úmrtnost dvojcat. Doktor Romero poukázal na naléhavost potreby studie vaginálního progesteronu v dvojcatách s krátkým delozním hrdlem, který podporuje tyto poznatky, nebot snízení predcasného porodu nebylo významné. Existuje velká moznost, ze by to mohlo být zpusobeno malým poctem dvojcat, které byly k dispozici pro studium.
Nejdulezitejsím zjistením studie je, ze progesteron není prospesný pouze u zen s krátkým delozním hrdlem, ale také je prospesné tem, kterí predcasne porodili a kterí mají krátký delozní cíp. Praktické a financní dusledky tohoto zjistení spocívají v tom, ze vaginální progesteron je méne nákladný, ale méne invazivní ve srovnání s alternativní terapií umístování krcní stehy (cerclage) u pacientu s anamnézou predcasného porodu a krátkého delozního cípku.

AJOG, hlavní redaktor, Thomas J. Garite, dospel k záveru:

"Výsledky této analýzy peti velkých randomizovaných studií mají potenciál mít za následek zmenu v porodnické praxi v USA a Evrope a prípadne i ve zbytku sveta. Prematurita je hlavní prícinou úmrtí a poskození nove narozených detí a navzdory obrovskému úsilí nebylo dosazeno zádného dopadu na míru predcasného porodu, které se v posledních letech skutecne zvysuje. "

MUDr. Andrew Combs, vedoucí disertacní práce v Obstetrix Medical Group v San Jose, CA, v doprovodném vydání casopisu Journal tvrdí, ze snízení predcasných dodávek by mohlo být potenciálne dosazeno zavedením rutinního ultrazvukového vaginálního vysetrení pro vsechny tehotné zeny ve stredním veku, období tehotenství k merení délky delozního cípku. U pacientu, u kterých je zjisten krátký delozní cíp, by meli být tito pacienti léceni progesteronem. Vzhledem k tomu, ze vetsina predcasných porodu se vyskytuje u zen bez rizikových faktoru, má tento prístup skutecný potenciál k ovlivnení celkové predcasné porodnosti. Podle dvou nedávno zverejnených studií o analýze nákladu muze tento prístup nejen zachránit zivoty a zabránit vázným skodám casto zpusobeným predcasným porodem, ale muze usetrit témer ½ miliard dolaru rocne ve zdravotních nákladech pouze v USA.
Napsal Petra Rattue