Rozdíly mezi smernicemi Advance a Medicare End-of-Life náklady v USA

Studie publikovaná v císle 5 JAMA ukazuje, ze pacienti Medicare zijící v regionech s vyssími výdaji na konci zivota, kterí se zivili vulí (predbezná smernice), ve kterém stanovili limity lécby, byly v nemocnici méne pravdepodobné, ze zemrou, címz dosáhne prumeru podstatne nizsího konce zivota Medicare a je mnohem pravdepodobnejsí, ze pujdou do hospice ve srovnání s temi, kterí v techto oblastech nemají zádné smernice vcas.
("Zemrelý" znamená "ten, kdo zemrel")
Pacienti, kterí chtejí omezit nebo se vyvarovat budoucím lécebným postupum, mohou zivobytí (predbezná smernice) zdokumentovat své preference. Základní informace v clánku ríká:

"Prestoze smernice o pokroku se v posledních nekolika desetiletích stanou beznejsími, dukazy se soustredí na to, zda zmení prubeh lécby v dobe blízké konci svého zivota. Velké rozdíly ve výdajích Medicare na konci zivota v geografických oblastech naznacují, ze standardní úrovne lécby se také regionálne lisí. Pokyny, které upresnují limity na konci zivotnosti, mohou mít nejvetsí dopad v oblastech, kde mají normy poskytovat velmi intenzivní lécbu po skoncení zivota. "

Lauren Hersch Nicholas, Ph.D., MPP, z Michiganské univerzity v Ann Arbor a její tým provedla studii, která zkoumala sdruzení predbezných smernic pro pacienty s Medicare s nákladem a agresivitou lécby po skoncení zivota v geografických oblastech pres Spojené státy.
Získali údaje ze studie o zdravotním stavu a odchodu do duchodu pro 3 302 príjemcu Medicare spojených s tvrzeními spolecnosti Medicare a národním indexem úmrtí, který zemrel v letech 1998 az 2007. Prumerný vek príjemcu v dobe úmrtí byl 83 let, 56% zen. Výzkumníci pouzili nekolik ruzných modelu pro vytvorení vazeb mezi doprednými smernicemi, výdaji Medicare na konci zivota a lécebnými postupy podle úrovne výdaju Medicare v ruzných nemocnicních regionech. Výzkumní pracovníci urcili pocet zemrelých v urcitém regionu pomocí svého rezidencního kódu a vyznacili tyto regiony na ctvrtletí výdaju na konci zivota po dobu 7 let.

Zjistili, ze 42% lidí, kterí se nacházeli v oblastech s nízkými výdaji, melo vyssí pravdepodobnost, ze budou mít predem stanovenou smernici o omezení lécby ve srovnání s 36% tech, kterí pobývali v regionech s vysokými výdaji. Výzkumníci zjistili, ze upravené náklady na pacienty se smernicí o predcasném omezení lécby v oblastech s vysokými výdaji byly o 5 585 USD méne, tj. O 33 933 USD nez o upravených výdajích tech, kterí nemají predem stanovenou smernici (39 518 USD).
Neexistovala zádná souvislost mezi rozdíly v kombinovaném výdajích po skoncení zivota pro osoby, které zemrely v oblastech s nízkými a stredními výdaji, a které mely predbeznou smernici omezující lécbu. Po úprave promenných zjistili výzkumníci, ze pacienti v regionech s vysokými výdaji bez predbezné smernice meli 47% riziko úmrtí v nemocnici ve srovnání s 38%, kterí meli jeden.
Vedci napsali:

"Ekvivalentní výsledky pro úmrtí v nemocnici pro osoby ve strednedobých oblastech byly 42 procent bez predbezné smernice a 37 procent se smernicí o predbezných opatreních. V regionech s vysokými výdaji meli pacienti bez omezující predbezné smernice 24% pravdepodobnost, hospicové uzívání, zatímco osoby se smernicí mají upravenou pravdepodobnost vyuzití hospicu o 41 procent. "

Predbezné smernice byly spojeny s vyssí pravdepodobností pouzití hospicu v regionech s vysokými a stredními výdaji. To se nevztahovalo na regiony s nízkými výdaji.
Ve svém záverecném prohlásení výzkumníci písí:

"Pokyny týkající se predbezných postupu jsou spojeny s významnými rozdíly v lécbe v posledních 6 mesících zivota u pacientu, kterí zijí v oblastech s vysokými výdaji na lécebné úcely, avsak nikoliv v jiných oblastech. To naznacuje, ze klinický úcinek predbezných smernic je kriticky závislý na kontextu, ve kterém pacient dostane péci.
Predbezné smernice mohou být obzvláste dulezité pro zajistení zacházení v souladu s preferencí pacientu u tech, kterí preferují méne agresivní lécbu na konci zivota, ale jsou pacienti v systémech charakterizovaných vysokou intenzitou lécby. "

V komentárích k pouzití predbezných smernic Douglas B. White, M.D., M.A.S. a Robert M. Arnold, M.D., University of Pittsburgh napsali v doprovodném redakci ve stejném casopise:

"S zdravým skepticismem a jasnejsím porozumením omezením predbezných smernic, lékari, výzkumní pracovníci a tvurci politik prehodnocují, jak siroce pokrocily smernice, které by mely být podporovány, jak prekonat psychické predpojatosti, které ohrozují platnost smernic predem a jak zaclenit doporucení smernic do sirsích zásahu na úrovni systému pro péci po skoncení zivota. Nejdulezitejsí je pokracující prehodnocení toho, zda je cílem plánování vcasné péce cinit rozhodnutí predem, nebo alternativne dát rodinným príslusníkum a lékarum nástroje potrebují provést autentická lécebná rozhodnutí pro pacienty, kterí nemají rozhodovací pravomoci. S pokrocilými smernicemi se vyvíjí obtízná práce. "

Napsal Petra Rattue