Snízení krevních srazenin po náhrade kolen a kycle, doporucení popsaná v novém pokynu

Kazdý rok více nez 800 000 Americanu podstoupí operaci náhrady kycelního nebo kolenního kloubu. Minulý týden vydala rada reditelu Americké akademie ortopedických lékaru (AAOS) aktualizovanou klinickou praxi s doporucenými strategiemi pro snízení potenciální tvorby krevních srázek po operaci náhrady kycelního nebo kolenního kloubu. Návrhy zahrnují pouzití preventivní lécby a poradenství proti rutinnímu screeningu pacientu po chirurgickém zákroku za pouzití ultrazvukového zobrazování.
Podle Joshua Jacobse, MD, druhého viceprezidenta akademie, ortopedického chirurga na Rush University Medical Center v Chicagu, který byl predsedou pracovní skupiny, která vypracovala metodiku:

"Kloubní operace kycelního a kolenního kloubu je jedním z nejúspesnejsích postupu, pokud jde o obnovení funkce a minimalizaci bolesti. Jednou z mozných komplikací, o kterou se zajímají ortopedové lékari, je zilní tromboembolická nemoc."

Tromboembolická nemoc zahrnuje dve stavy. První je hluboká zilní trombóza (DVT), tvorba krevní srazeniny (trombu) v hluboké zíle, napríklad v stehne nebo tele. Druhou z nich je plicní embolie (PE), coz je pomerne castá událost, pri níz ztrácejí cástice zlomení trombu a postupují do plic pres krevní obeh, kde brání krevnímu proudu, který blokuje hlavní tepnu plic nebo jednu z jejích vetví. Ve velmi vzácných prípadech muze být PE fatální.

Obecne neexistují varovné príznaky pro PE, ackoli mozné príznaky zahrnují dusnost, bolest na hrudi, zácpa nebo hrudník. Podobne mnoho pacientu s DVT také nevykazuje zádné príznaky, u nekterých pacientu se vsak opuchnuté nohy a bolest vyzadují dalsí lécba nebo rehospitalizace. Cílem ortopedického chirurga je co nejlépe zabránit výskytu PE a DVT po celkové náhrade kycelního a kolenního kloubu.
Pokyny uvádejí, ze detekce obrazu ukázala, ze priblizne 37% pacientu vyvine DVT, pokud není podáváno s profylaxií.
Vetsina techto pacientu zustane asymptomatická a nebude vyzadovat dalsí lécbu. Podle nedávných studií v Dánsku bylo v prvních trech mesících po operaci hospitalizováno pouze 0,7% pacientu s náhradou kycelního kloubu a 0,9% pacientu s náhradou kolenního kloubu.

Jacobs poznamenal:

"Po shlédnutí vsech dostupných dukazu vedeckého výzkumu, abychom dusledne minimalizovali predpojatost, jsme ucinili doporucení, která mohou pomoci praktickým lékarum nejbezpecnejsím a nejúcinnejsím zpusobem zabránit této potenciálne závazné komplikaci."

Pro prevenci DVT odborníci posoudili bezpecnost a úcinnost mechanických kompresních zarízení a lékových terapií urcených ke zlepsení prutoku krve po operaci. Léková terapie se skládá z antikoagulancií (redidel krve) a aspirinu, které zabranují tvorbe krevních srazenin pusobením na krevní desticky.
Pracovní skupina rovnez zduraznila doporucení pro budoucí výzkum v oblastech bez dostatecných dukazu, které se objevily behem jejich komplexního a systematického prezkumu lékarské literatury. Dalsí výzkum je povazován za zásadní nutnost optimalizace nejbezpecnejsích a nejúcinnejsích strategií prevence zilní tromboembolické choroby.
Po prezkoumání vsech dukazu pracovní skupina stanovila následující doporucení pro lékare, kterí lécili pacienty pred jejich nahrazením kyclí nebo kolenem:

• Vzhledem ke zvýsenému riziku ztráty krve behem chirurgického zákroku by pred operací mely být preruseny antiagregacní (antikoagulacní) léky, jako je aspirin a klopidogrel (Plavix). Doporucení k zastavení lécby pred operací by mela být provádena pod vedením lékare pacienta.
• Pacienti s predchozími HVT nebo PE jsou dalsím rizikem pro tromboembolické onemocnení, a proto je nezbytné, aby byl chirurg informován o vsech predchozích událostech. Neexistují dostatecné dukazy, které by doporucovaly pro nebo proti rutinnímu hodnocení pacientu pro dalsí mozné rizikové faktory.
• Pacienti mohou vyzadovat nebo se rozhodnout pro operaci v lokální anestézii, jako je epidurální nebo spinální, místo obecné anestezie, a prestoze dukazy naznacují, ze lokální anestézie neovlivnuje výskyt DVT nebo PE, omezuje ztrátu krve.

Pracovní skupina také stanovila následující doporucení pro následnou péci po operaci náhrady kycelního nebo kolenního kloubu:

• Pacienti s náhradní kloubem by nemeli mít rutinní pooperacní screening na tromboembolické onemocnení s duplexní ultrasonografií, která ukazuje krevní pohyb pres tepny a zíly. Ultrazvukové testy významne nezmensují rychlost symptomatické HBT nebo PE nebo míru fatální PE.
• Pacienti by meli dostávat antikoagulacní lécbu a / nebo mechanické kompresní zarízení po operaci náhrady kycelního nebo kolenního kloubu, pokud jim nebrání lékarské duvody, jako je porucha krvácení nebo aktivní jaterní onemocnení. Neexistují dostatecné dukazy, které by zejména doporucily jednu preventivní strategii nebo dobu trvání techto lécby nad druhou. Doba trvání a druh preventivní lécby je nutno projednat s lékarem pacienta.
• Pacienti s kloubovou náhradou by meli vstát a být mobilní, jakmile to bude mozné po operaci bezpecne. I kdyz neexistují dostatecné dukazy o tom, ze "vcasná mobilizace" snizuje sazby DVT, vcasná mobilizace je nízká, prinásí minimální riziko a je v souladu se soucasnou praxí.

Napsal Petra Rattue